TERMO DE CONCILIAÇÃO
, portador(a) da carteira de indentidade nº , CPF , residente na , declaro que fui companheiro (a) da vítima , até a data de seu óbito , a qual faleceu no estado civil de casado (a) e separado (a) de fato, com quem: deixei filhos ou não deixei filhos.

De comum acordo com:

, portador(a) da carteira de indentidade nº , CPF , residente na , declaro que fui casado(a) com a vítima , a qual faleceu no estado civil de casado(a) e separado(a) de fato, com quem: deixei filhos ou não deixei filhos.

      RESOLVEM, por meio deste instrumento particular, celebrar a presente transação para que a parcela da indenização do Seguro DPVAT que nos é devida pelo falecimento de nosso cônjuge ou companheiro (a), seja dividida em partes iguais entre nós.
      CONCORDAMOS plenamente que, mediante o pagamento da indenização, na forma por nós acordada no presente Termo de Conciliação, damos a mais ampla, geral e irrevogável quitação e nada mais poderemos reclamar em Juízo ou fora dele, com relação a indenização do Seguro DPVAT que nos era devida pelo falecimento da vitima acima indicada, responsabilizando-nos civil e criminalmente pelas declarações aqui prestadas.
_________________________, ______ de _________________ de _______
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Cônjuge		 __________________________________________
Companheiro (a)