AVISO DE SINISTRO D. P. V. A. T.

Na forma do disposto na Resolução nº 01/75 do Conselho Nacional de Seguros Privados e Capitalização - CNSP, levo ao conhecimento desta Companhia a ocorrência do acidente em questão, com o veículo abaixo descrito:

Marca:

Tipo:

Placa nº:

Chassi nº:

Ano:

Cat. Tarifária:

Nome da Vítima:

A Vítima era: Motorista

Passageiro

Pedestre

O resultado foi: DAMS

Morte

Invalidez

Hospital onde a vítima foi atendida:

Mantém convênio com o SUS

Sim Não

Em cumprimento ao item 10 da Resolução nº 01/75 do Conselho Nacional de Seguros Privados e Capitalização, junto ao presente Aviso de Sinistro os seguintes documentos:

Certidão da autoridade policial sobre a ocorrência

DUT nº

RG e CPF do Sinistrado

RG e CPF do(s) Beneficiário(s)

Documentos comprobatórios da qualidade de Beneficiário(s):

Declaramos ter recebido a via original do presente Aviso de Sinistro, com todos os documentos assinalados. Observações:

Reclamante/beneficiário

Nome:

Endereço/Cidade/Cep.:

Email:

Telefone:

Local do Aviso:

Data:

Local do Entrega:

Data:

__________________________________	__________________________________
Beneficiário(a)	CENTAURO SEGURADORA S/A

NOTA: Para cada vítima deverá ser emitido um Aviso de Sinistro, ainda que tenha havido diversas no mesmo acidente, em 2 (duas) vias, permanecendo uma em poder do Beneficiário a título de protocolo de entrega dos documentos.