Declaro(amos), em sã consciência, que_______________________________único(s) herdeiro(s) legal(ais) e (o),                                                                             ^{(sou, somos, são)}                                                 
beneficiário(s) do Sr(a)._________________________________________________________________, nosso(a)
                                                         ^{(Assinatura do(a) Beneficiário(a) )}

___________________________________que faleceu no estado civil de_________________________________,
                   ^{(Grau de Parentesco)                                                                    (Solteiro / Casado / Viúvo / Desquitado)}

o qual______________________________filhos e não deixa companheiro(a) reconhecido(a) pela Lei Previdenciária.                    ^{(deixa / não deixa)}

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
   (Preencher o campo acima em caso de existência de filhos. Informar Quantos e Quais São?)

Estou(amos) ciente de que, caso esta declaração não seja a expressão de verdade, ressarcirei(mos) a Seguradora dos prejuízos decorrentes desta, além de responder(mos) criminalmente por infração do Artigo 299 do Código Penal.

____________________________, ______ de ______________________________, de 200   .

Assinatura Declarante: ______________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________

Assinatura Declarante: ______________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________


Testemunhas:

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Identidade: _____________________________ CPF:_________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________________________________

Nome: ______________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________
Identidade: _____________________________ CPF:_________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________________________________



OBS.: * CASO O DECLARANTE SEJA MENOR IMPÚBERE (MENOR DE 16 ANOS DE IDADE) ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER PASSADO            POR SEU REPRESENTANTE LEGAL.
          * CASO O DECLARANTE SEJA MENOR PÚBERE (DE 16 À 17 ANOS DE IDADE) ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER PASSADO PELO
           MESMO, NO QUAL DEVERÁ SER ASSISTIDO POR SEU RESPONSÁVEL LEGAL.
           * CASO UMA DAS PARTES NÃO SEJA ALFABETIZADA, ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER EXPEDIDO POR INSTRUMENTO PÚBLICO.