AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO CRÉDITO DE INDENIZAÇÃO DE SINISTRO DPVAT
Nº DO SINISTRO:
EU, ,

PORTADOR(A) DO RG Nº , EXPEDIDO POR

EM (DATA) , CPF: CNPJ:

NA QUALIDADE DE FAVORECIDO(A)/BENEFICIARIO(A) DO VALOR REFERENTE À INDENIZAÇÃO/REEMBOLSO         DO       SEGURO            OBRIGATORIO               DPVAT                   DA

VITIMA: ,

AUTORIZO A SEGURADORA/REGULADORA CENTAURO VIDA E PREVIDENCIA A EFETUAR O RESPECTIVO PARAGAMENTO/CRÉDITO, DE ACORDO COM A FORMA INDICADA:
1 - CRÉDITO EM CONTA CORRENTE
             Nº BANCO: Nº AGÊNCIA: Nº C/C:
2 - CRÉDITO EM CONTA POUPANÇA DA CAIXA ECONOMICA FEDERAL
             Nº BANCO: Nº AGÊNCIA: Nº C/C:
3 - PAGAMENTO CONTRA RECIBO (ORDEM DE PAGAMENTO) EM QUALQUER AGÊNCIA DO BANCO DO BRASIL.
- DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA É DA MINHA TITULARIDADE.
- UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO/CRÉDITO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO DO SINISTRO, DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ACIMA DESCRITAS, RECONHEÇO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAÇÃO.
_________________________, ______ de _________________ de _______

ASSINATURA DO FAVORECIDO(A)/BENEFICIÁRIO(A)   
AVISO IMPORTANTE

1 - CASO O BENEFICIÁRIO NÃO TENHA CPF, DEVERÁ PROVIDENCIÁ-LO, SEM O QUE NÃO PODERÁ RECEBER A INDENIZAÇÃO.
2 - ESTE FORMULÁRIO SOMENTE PODERÁ SER ASSINADO PELO PROCURADOR, CASO O MESMO ESTEJA HABILITADO, COM PODERES ESPECÍFICOS, EXPRESSAMENTE MENCIONADOS NO INSTRUMENTO DE PROCURAÇÃO.