AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO CRÉDITO DE INDENIZAÇÃO DE SINISTRO DPVAT
Nº DO SINISTRO:
Eu, Portador(a) do

RG: Nº Expedido por em (data) e CPF:

CNPJ:

Assistida por minha Mãe/Pai na

qualidade de favorecido(a)/beneficiário(a) do valor referente a indenização/reembolso do seguro obrigatório

DPVAT da vítima: autorizo a

Seguradora/Reguladora a

efetuar o respectivo Pagamento/Crédito, de acordo com a forma indicada:

1. Crédito em Conta Corrente do Banco do Brasil S/A
    Nº Banco:                               Nº Agência: Nº C/C:
2.  Crédito em Conta Corrente
    Nº Banco: Nº Agência: Nº C/C:
3.  Pagamento Contra Recibo (Ordem de Pagamento) em qualquer agência do Banco do Brasil.


- Não Serão Permitidos Créditos em Conta de Poupança.

- Declaro que a conta acima mencionada é de minha titularidade.
- Uma vez efetuado o Pagamento/Crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as informações acima descritas, reconheço o recebimento e dou como quitado o valor da referida indenização.
_________________________, ______ de _________________ de _______
__________________________________________
Assinatura do(a) Responsável

 __________________________________________
Assinatura do Favorecido(a)/Beneficiário(a)
(Igual a de um Documento Oficial)
AVISO IMPORTANTE

1 - Caso o Beneficiário não tenha CPF, deverá providenciá-lo, sem o que não poderá receber a indenização.
2 - Este formulário somente poderá ser assinado pelo procurador, caso o mesmo esteja habilitado, com poderes específicos, expressamente mencionados no instrumento de procuração.